Anamnesebogen

Zu Ihrer Person:

Vorname:*

Nachname:*

Geburtsdatum:*

Straße:

PLZ/Ort:

Versichert bei: privat gesetzlich

Kontaktinformationen:

Telefon:*

Telefax:

Mobile:

E-Mail:*

Allgemeine Anamnese:

Größe:

Gewicht:

Beruf:

Wie würden Sie ihren allgemeinen Gesundheitszustand bezeichnen?

  sehr gut

  gut

  weniger gut

  schlecht

Haben Sie einen erhöhten Blutdruck?

  ja / Ihre letzten Werte:

  nein

  weiß nicht

Wann wurde bei Ihnen die letzte Check Up Untersuchung (Laborwerte, EKG, Lungenfunktionsprfung, Ultraschall und evtl. mehr) durchgefhrt?

 Datum:

Sind Ihnen erhöhte Blutwerte bekannt?

  ja nein

 Blutzucker

 Blutfett

 andere

Sind bei Ihnen Erkrankungen festgestellt worden?

  ja  nein

 Wenn ja, welche?

 Wenn ja, welcher Behandlung haben Sie sich unterzogen?

 Sind Sie auch derzeit in Ärztlicher Behandlung? ja nein

Ist in Ihrer Familie eine Krebserkrankung bekannt?

  ja  nein

 Wenn ja, welche?

 Wenn ja, welches Familienmitglied ?

Sind in Ihrer Familie andere schwerwiegende Erkrankungen bekannt? (z.B. M.Parkinson, M.Alzheimer, Rheuma, Diabetes, Schlaganfall, Herzinfarkt usw.) bekannt?

  ja  nein

 Wenn ja, welche?

 Wenn ja, welches Familienmitglied ?

Nehmen sie regelmäßig Medikamente?

  ja  nein

 Wenn ja, welche?

Haben Sie Probleme mit der Verdauung?

  ja  nein

 Wenn ja, welche?

Haben Sie Probleme mit dem Wasserlassen?

  ja  nein

 Wenn ja, welche?

Rauchgewohnheiten:

  ich rauche nicht

  ich habe früher geraucht

  ja, ich rauche täglich Stück Zigaretten/Zigarillos

  ja, ich rauche gelegentlich

Trinkgewohnheiten:

 Non Alkohol:

 ich trinke täglich Liter Wasser/Säfte

 Alkohol:

  ich trinke täglich

  Fl. Bier

  Glas Wein

  kl.Glas Schnaps / Likör

  ich trinke gelegentlich

  ich trinke gar nicht

Bewegungsgewohnheiten: ich betreibe regelmäßig Sport

  ja nein

 Bei ja, wie oft und welche Sportarten:

Aktuelle Situation / Beschwerden:

 Bitte markieren Sie durch Mausklick die Region Ihrer Beschwerden.

Die Beschwerden äußern sich als

  Schmerz

  Bewegungseinschränkung

  Beklemmung

  Sensibilitätsstörung (Taubheitsgefühl, Kribbeln, Ameisenlaufen)

  anderes

 Beschreiben Sie die Beschwerden / Schmerzen (z.B. ziehend, stechend, krampfartig.usw.)

Seit wann bestehen die Beschwerden?

Die Beschwerden bestehen

  gelegentlich

  andauernd

  bei bestimmten Anlässen, wie z.B.

In Zusammenhang mit einem Unfall?

Sind Sie schon einmal operiert worden?

  ja  nein

 Wenn ja, an was wurden Sie operiert und wann?

Ihr spezielles Anliegen /weitere Bemerkungen:

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