Anamnesebogen in Erwägung eines Herzinfarktrisikos-Schlaganfallrisikos

Zu Ihrer Person:

Vorname:*

Nachname:*

Geburtsdatum:*

Straße:

PLZ/Ort:

Versichert bei: privat gesetzlich

Kontaktinformationen:

Telefon:*

Telefax:

Mobile:

E-Mail:*

Allgemeine Anamnese:

Größe:

Gewicht:

Beruf:

Wie würden Sie ihren allgemeinen Gesundheitszustand bezeichnen?

  sehr gut

  gut

  weniger gut

  schlecht

Haben Sie einen erhöhten Blutdruck?

  ja / Ihre letzten Werte:

  nein

  weiß nicht

Wann wurde bei Ihnen die letzte Check Up Untersuchung (Laborwerte, EKG, Lungenfunktionsprfung, Ultraschall und evtl. mehr) durchgefhrt?

 Datum:

Sind Ihnen erhöhte Blutwerte bekannt?

  ja nein

 Blutzucker

 Blutfett

 andere

Sind bei Ihnen Erkrankungen festgestellt worden?

  ja  nein

 Wenn ja, welche?

 Wenn ja, welcher Behandlung haben Sie sich unterzogen?

 Sind Sie auch derzeit in Ärztlicher Behandlung? ja nein

Ist in Ihrer Familie eine Krebserkrankung bekannt?

  ja  nein

 Wenn ja, welche?

 Wenn ja, welches Familienmitglied ?

Sind in Ihrer Familie andere schwerwiegende Erkrankungen bekannt? (z.B. M.Parkinson, M.Alzheimer, Rheuma, Diabetes, Schlaganfall, Herzinfarkt usw.) bekannt?

  ja  nein

 Wenn ja, welche?

 Wenn ja, welches Familienmitglied ?

Nehmen sie regelmäßig Medikamente?

  ja  nein

 Wenn ja, welche?

Haben Sie Probleme mit der Verdauung?

  ja  nein

 Wenn ja, welche?

Haben Sie Probleme mit dem Wasserlassen?

  ja  nein

 Wenn ja, welche?

Rauchgewohnheiten:

  ich rauche nicht

  ich habe früher geraucht

  ja, ich rauche täglich Stück Zigaretten/Zigarillos

  ja, ich rauche gelegentlich

Trinkgewohnheiten:

 Non Alkohol:

 ich trinke täglich Liter Wasser/Säfte

 Alkohol:

  ich trinke täglich

  Fl. Bier

  Glas Wein

  kl.Glas Schnaps / Likör

  ich trinke gelegentlich

  ich trinke gar nicht

Bewegungsgewohnheiten: ich betreibe regelmäßig Sport

  ja nein

 Bei ja, wie oft und welche Sportarten:

Aktuelle Situation / Beschwerden:

 Bitte markieren Sie durch Mausklick die Region Ihrer Beschwerden.

Die Beschwerden äußern sich als

  Schmerz

  Bewegungseinschränkung

  Beklemmung

  Sensibilitätsstörung (Taubheitsgefühl, Kribbeln, Ameisenlaufen)

  anderes

 Beschreiben Sie die Beschwerden / Schmerzen (z.B. ziehend, stechend, krampfartig.usw.)

Seit wann bestehen die Beschwerden?

Die Beschwerden bestehen

  gelegentlich

  andauernd

  bei bestimmten Anlässen, wie z.B.

In Zusammenhang mit einem Unfall?

Sind Sie schon einmal operiert worden?

  ja  nein

 Wenn ja, an was wurden Sie operiert und wann?

Hatten Sie innerhalb der letzten 12 Monate eins ( ! ) oder mehrere ( ! ) der folgenden Signale für einen Schlaganfall wahrgenommen?

  ja

  kurzzeitige Lähmungserscheinung an einer Körperhälfte (Gesicht, Arm und/oder Bein)

  kurzzeitiger und außergewöhnlich heftiger Kopfschmerz

  vorübergehende und plötzliche Sprachstörung

  kurzzeitige und plötzliche Sehstörungen oder Doppelbilder

  unkoordiniertes Gehen

  vorübergehendes Schwindelgefühl

  Bewustseinseintrübung

  nein

  weiß nicht

Hatten Sie innerhalb der letzten 12 Monate eins ( ! ) oder mehrere ( ! ) der folgenden Signale für einen Herzinfarkt wahrgenommen?

  ja

  Schmerzattacke in der Herzgegend hinter dem Brustbein

  Schraubstockartige Schmerzen im Brustkorb

  beklemmende Enge im Brustkorb

  Schmerzen, die in einen oder beide Arme ausstrahlen

  Atemnot

  nein

  weiß nicht

Haben Sie jemals Schmerzen oder Unbehagen im Brustraum verspürt?

  ja

  nein

 Wenn ja, treten die Beschwerden auf

  wenn Sie in Eile sind und sich körperlich anstrengen?

  wenn Sie in normalem Tempo auf ebener Strecke gehen?

 Verschwinden die Beschwerden, wenn Sie langsamer gehen oder stehen bleiben?

  ja

  nein

 Verspüren Sie ausstrahlende Schmerzen in den linken Arm?

  ja

  nein

Hatten Sie jemals eine halbe Stunde oder länger einen sehr starken Schmerz quer durch den Brustraum?

  ja

  nein

Haben Sie Schmerzen in den Beinen beim Gehen / Laufen?

  ja

  nein

 Wenn ja, wann?

 Wenn ja, beschreiben Sie den Schmerz (z.B. beim Gehen, Sitzen, in der Wade)

 Wie verhalten Sie sich, damit der Schmerz verschwindet?

 Treten die Schmerzen auch nachts oder im Liegen auf?

  ja

  nein

 Hat sich Ihre Haut am Fuß oder Bein verändert?

  ja

  nein

 Wenn ja, ist die Haut:

  blass und kühl

  dunkel bläulich verfärbt

  marmoriert

  hat offene Stellen

Hatten Sie bereits Schlaganfall?

  ja wann?

  nein

Hatten Sie bereits Herzinfarkt?

  ja wann?

  nein

Hatten Sie bereits Thrombose?

  ja wann?

  nein

Hatten Sie bereits Sonstige Gefäßerkrankung?

  wann?

Welche Diagnosemaßnahmen wurden durchgeführt?

  CT / MRT Kopf       wann?

  CT / MRT Herz       wann?

  Herzkatheteruntersuchung       wann?

  Sonstige Katheteruntersuchung       wann?

Welche Behandlungsmaßnahme wurde durchgeführt?

  Katheter / Stent

  Bypass OP

  sonstige OP

  konservativ

Ihr spezielles Anliegen /weitere Bemerkungen:

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